090-4542-8965

営業時間:24時間

ご予約・ご相談

誠実・丁寧にご案内します

介護タクシーアイファーストのご予約・ご相談フォームです。必要事項をご記入、選択項目にはチェック(クリックまたはタップ)をして送信願います。折り返し担当者よりご連絡させていただきます。また、当日~3日前のご予約、お急ぎのご予約、お問合せの場合はお手数ですがお電話にて直接ご連絡ください。

送信後に入力いただいたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。メールが届かない場合は、お手数ですがお電話にてご連絡ください。

必須お名前
必須ふりがな
病院・施設名(病院・施設職員の方)
必須メール
必須メール確認
郵便番号
都道府県
ご住所
必須電話番号
お迎え先住所(施設名)
お迎え希望日時 日付
時間
行き先住所(施設名)
ご利用ルート 片道往復
帰りのお迎え(往復の方) 時間
同乗者(7名まで)
使用機材 車いすリクライニング車いすストレッチャーお客様持ち込み
必要なお手伝い(複数選択可) 階段・段差の介助室内・院内の付き添い介助ベッドから車いすの移乗介助
必須ご相談・連絡事項
必須連絡方法 電話メール電話・メールどちらでも

このフォームはSSL化によるセキュア通信を行い、お客様データを暗号化して安全に送信しています。「プライバシーポリシーに同意」をチェックして、内容をご確認の上送信願います。

プライバシーポリシーに同意します。